様式第１号（第９条関係）

（表）

墓地等経営（変更）計画協議書
年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　　	
	電話番号		

　行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第９条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて協議します。
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
協議の区分	経営許可・変更許可	
標識の設置予定日	年　　月　　日	
説明会開催予定日	年　　月　　日	
申請予定日	年　　月　　日	
工事着手予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
事務処理欄（この欄は、記入しないでください。）	

（裏）

新設又は変更に係る施設の概要	敷地面積	m２　　　　　　　　　　	
	建築面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	延べ床面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	階数	地上　　　　階／地下　　　　階	
	墓地	区画数	区画	
		駐車台数	台	
		緑地率	％（緑地面積／敷地面積×１００）	
		土葬の有無	有・無	
	納骨堂	壇数	壇・体	
		駐車台数	台	
既存の施設の概要(変更の場合のみ記入)	敷地面積	m２　　　　　　　　　　	
	建築面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	延べ床面積	納骨堂
m２　	火葬場
m２　	管理棟
m２　	
	階数	地上　　　　階／地下　　　　階	
	墓地	区画数	区画	
		駐車台数	台	
		緑地率	％（緑地面積／敷地面積×１００）	
		土葬の有無	有・無	
	納骨堂	壇数	壇・体	
		駐車台数	台	

添付書類
　１　墓地等の設置等の必要性を具体的に示す書類
　２　墓地等の設置場所の選定理由書及び規模等の根拠を示す書類
　３　墓地等の用地の造成等に関する計画書
　４　計画者が行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第３条第１項第２号又は第３号に規定する法人である場合にあっては、当該法人の定款、寄附行為又は規則の写し及び登記事項証明書並びに墓地等の設置等に係る意思決定した旨を証する書類
　５　墓地等の経営管理のための組織体制、維持管理方法、利用方法等に関する経営計画書
　６　資金計画書
　７　市長が指定する年度の貸借対照表及び収支計算書
　８　墓地使用契約書の案
　９　墓地及び納骨堂にあっては周囲100メートル、火葬場にあっては周囲300メートル以内の区域の状況を明らかにした2,500分の１以上の縮尺の見取図
　１０　墓地等を設置する場所が明示された図面
　１１　墓地にあっては、その区域を明らかにした図面、墳墓の区画図並びに管理事務所、駐車場、便所、ごみ集積施設、給水設備、排水設備等の平面図及び配置図
　１２　納骨堂又は火葬場にあっては、建物及びその附属施設の平面図、立面図及び配置図
　１３　墓地等の敷地に係る土地の登記事項証明書、地積測量図及び公図の写し
　１４　その他市長が必要と認める書類