様式第１１号（第１７条関係）

墓地等工事完了届

年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　墓地等の設置等に係る工事が完了したので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　号	
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
工事完了日	年　　　月　　　日