様式第５号（第１３条関係）

協議内容報告書

年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　関係住民等から申し出のあった意見について協議したので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１２条第２項の規定により、次のとおり報告します。
墓地等の名称	　	
協議した日時及び場所	　	
協議の内容	
協議の結果