様式第６号（第６条関係）

(表)

行田市ペット霊園設置(変更)許可申請書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　行田市ペット霊園の設置等に関する条例第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　氏名及び住所(法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)

２　ペット霊園の名称

３　ペット霊園の敷地及び面積

４　ペット霊園の区画数

５　ペット霊園の設備の処理能力

６　ペット霊園の設備の位置、構造等の設置に関する計画

７　ペット霊園の設備の維持管理に関する計画

８　工事完了予定年月日

(裏)
ペット霊園の施設の概要	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	建築面積	焼却施設　　　　　　　　　　　　m2	
		納骨施設　　　　　　　　　　　　m2	
		管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	延べ床面積	焼却施設　　　　　　　　　　　　m2	
		納骨施設　　　　　　　　　　　　m2	
		管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	階数	地上　　　　　階、地下　　　　　階	
	焼却施設	焼却炉の規模	
	埋葬施設	　　　　　　　　　　　　　　　　区画	
	納骨施設	納骨収納可能数　　　　　　　　　体	
	緑地帯の幅	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	緑地面積及び率	　　　　　　　m2　　　　　　　　％	
	駐車台数	　　　　　　　　　　　　　　　　台