様式第５号（第６条関係）

化製場等構造設備等変更届

年　　月　　日　

行田市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名、連絡先

化製場
死亡獣畜取扱場　の構造設備（区域）を変更したい
化製場等に関する法律第８条に規定する施設

ので、化製場等に関する法律第３条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地		
死亡獣畜取扱場にあっては、死亡獣畜の解体、埋却又は焼却の区分		
変更後の施設の構造設備の概要（埋却を行う死亡獣畜取扱場にあっては、変更後の区域）		
添付資料
１　変更後の施設の構造設備の概要を明らかにした平面図（埋却を行う死亡獣畜取扱場　にあっては、変更後の区域の図面）
２　変更後の施設の構造設備の仕様書