様式第５号（第５条関係）

行田市ペット霊園設置等協議内容報告書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　行田市ペット霊園の設置等に関する条例第７条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
ペット霊園の名称	　	
ペット霊園の所在地	行田市	
種類	焼却施設・埋葬施設・納骨施設	
協議した日時及び場所	　　　年　　　月　　　日	
協議内容	　	
協議の結果