様式第４号（第４条関係）

行田市ペット霊園設置(変更)計画説明会概要報告書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　行田市ペット霊園の設置等に関する条例第６条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
ペット霊園の名称	　	
ペット霊園の所在地	行田市	
種類	焼却施設・埋葬施設・納骨施設	
説明会等の日時	　	説明会の場所	行田市	
説明会対象者人数	人	説明会出席者人数	人	
【説明会の概要】	
【関係住民等の意見】	
【関係住民等の意見に対する回答等】