様式第３号（第１０条関係）

標識設置届出書

年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　墓地等の経営等の計画に係る標識を設置したので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１０条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　標識設置日

２　墓地等の名称

３　墓地等の所在地

添付書類
　１　標識を設置した場所が明示された図面
　２　標識の設置状況及び記載内容が分かる写真