様式第３号（第５条関係）

標識設置届出書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　行田市ペット霊園の設置等に関する条例第５条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
標識設置日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
ペット霊園の名称	　	
ペット霊園の所在地	行田市	
種類	焼却施設・埋葬施設・納骨施設	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)