様式第１７号（第２４条関係）

墓地等管理者設置（変更）届

年　　月　　日　

　行田市長

届出者	所在地		
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　 	
	電話番号		

　墓地、埋葬等に関する法律第１２条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　　行田市	
管理者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
設置・変更日	　　　　設置　　　　　　　　　年　　月　　日	
	　　　　変更　　　　　　　　　年　　月　　日	
事務処理欄（この欄は、記入しないでください。）