様式第１４号（第２０条関係）

墓地等の名称等の変更届出書

年　　月　　日　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　墓地等の名称等の変更があったので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第２０条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　墓地等の名称

２　墓地等の所在地

３　変更の内容

４　変更の理由

５　変更日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日