様式第１４号（第１８条関係）

行田市ペット霊園設置等工事中止(廃止)届出書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　 　　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で許可を受けたペット霊園の設置又は変更に係る工事を中止(廃止)したので、行田市ペット霊園の設置等に関する条例第１６条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　ペット霊園の名称

２　ペット霊園の所在地

３　中止(廃止)年月日

４　中止(廃止)の理由