様式第１３号（第１９条関係）

墓地（火葬場）みなし許可届出書

年　　月　　日　　

　行田市長

申請者	主たる事務所の所在地	　	
	名称		
	代表者氏名	　　　　　　　　　	
	電話番号		

　次のとおり墓地（火葬場）の新設（変更・廃止）の許可を受けたとみなされるので、行田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１９条の規定により届け出ます。
事業の名称	　	
墓地又は火葬場	名称	　	
	所在地	　	
墓地	敷地面積	m２	地目	　	区画数	区画	
火葬場	敷地面積	m２	地目	　	
	延べ床面積	m２	火葬炉数	炉	
事務処理欄（この欄は、記入しないでください。）