様式第１３号（第１７条関係）

行田市ペット霊園地位承継届出書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置の許可を受けた者の地位を承継したので、行田市ペット霊園の設置等に関する条例第１５条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

１　ペット霊園の名称

２　ペット霊園の所在地

３　許可を受けた者の氏名及び住所(法人にあっては名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)

４　承継の原因

５　承継のあった年月日

６　許可年月日及び許可番号

備考　承継の原因が相続の場合は承継人の戸籍謄本を、合併の場合は合併後の法人の登記事項証明書を添付すること。