様式第12号（第14条関係）

動物の飼養（収容）停止（廃止・再開）届

年　　月　　日　

行田市長

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名、連絡先

動物の飼養（収容）を停止（廃止・再開）したので、次のとおり届け出ます。
動物の飼養（収容）
施設の所在地		
動物の種類		
許可（届出）番号		
許可（届出）年月日		
停止、廃止又は再開年月日		
停止、廃止又は再開の理由