様式第１２号（第１６条関係）

行田市ペット霊園変更届出書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で許可を受けたペット霊園の設置について、許可事項を変更したので、行田市ペット霊園の設置等に関する条例第１３条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　変更事項
　⑴　氏名又は住所(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地又は代表者の氏
名)

　⑵　ペット霊園の名称

２　変更の理由

３　変更年月日