様式第10号（第12条関係）

動物の飼養（収容）届

年　　月　　日　

行田市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名、連絡先

　化製場等に関する法律第９条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
動物の飼養（収容）
施設の所在地	　	
動物の種類及び数	　	
施設の構造設備の概要	　	
区域の指定又は区域、動物の種類若しくは種類ごとの動物の数の変更の日		
添付資料　
１　施設の構造設備の概要を明らかにした平面図及び構造設備の仕様書
２　施設の所在地の周囲２００メートル以内の区域を表示した見取図