様式第１０号（第１５条関係）

行田市ペット霊園工事完了届出書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置等に係る工事が完了したので、行田市ペット霊園の設置等に関する条例第１２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　号	
ペット霊園の名称		
種類	焼却施設・埋葬施設・納骨施設	
工事完了日	年　　　月　　　日	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)