様式第１号（第２条関係）

死亡獣畜取扱場外における死亡獣畜解体（埋却・焼却）許可申請書

年　　月　　日　

行田市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名、連絡先

化製場等に関する法律第２条第２項ただし書の規定により、死亡獣畜の解体（埋却・焼却）の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
死亡獣畜の所有者の住所及び氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称）		
死亡獣畜の種別、性別、
毛色、年齢及び特徴		
解体、埋却又は焼却の
日時及び場所		
解体後の処理		
理由		
添付資料
　獣医師が証明した死亡診断書又は死体検案書