様式第１号（第２条関係）

(表)

行田市ペット霊園設置(変更)事前協議書

年　　月　　日　

　行田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　行田市ペット霊園の設置等に関する条例第４条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて協議します。
ペット霊園の名称	　	
ペット霊園の所在地	行田市	
種類	焼却施設・埋葬施設・納骨施設	
協議の区分	設置・変更	
標識の設置予定日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
説明会開催予定日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
申請予定日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事着手予定日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)	

(裏)

１　今回申請予定
ペット霊園の施設の概要	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	建築面積	焼却施設　　　　　　　　　　　　m2	
		納骨施設　　　　　　　　　　　　m2	
		管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	延べ床面積	焼却施設　　　　　　　　　　　　m2	
		納骨施設　　　　　　　　　　　　m2	
		管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	階数	地上　　　　　階、地下　　　　　階	
	前面道路の幅員	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	焼却施設	焼却炉の規模	
	埋葬施設	　　　　　　　　　　　　　　　　区画	
	納骨施設	納骨収蔵可能数　　　　　　　　　体	
	緑地帯の幅	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	緑地面積及び率	　　　　　　　m2　　　　　　　　％	
	駐車台数	　　　　　　　　　　　　　　　　台	

２　既存霊園の施設等の概要(変更の場合のみ記入してください。)
ペット霊園の施設の概要	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	建築面積	焼却施設　　　　　　　　　　　　m2	
		納骨施設　　　　　　　　　　　　m2	
		管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	延べ床面積	焼却施設　　　　　　　　　　　　m2	
		納骨施設　　　　　　　　　　　　m2	
		管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	階数	地上　　　　　階、地下　　　　　階	
	前面道路の幅員	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	焼却施設	焼却炉の規模	
	埋葬施設	　　　　　　　　　　　　　　　　区画	
	納骨施設	納骨収蔵可能数　　　　　　　　　体	
	緑地帯の幅	　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	緑地面積及び率	　　　　　　　m2　　　　　　　　％	
	駐車台数	　　　　　　　　　　　　　　　　台