様式第６号（第１０条関係）

行田市住宅用防犯カメラ設置補助金実績報告書

　　年　　月　　日　
　行田市長

　住　　所
申請者　氏　　名
電話番号　　　（　　　）

年　　　月　　　日付け　　　号で交付決定のあった行田市住宅用防犯カメラ設置補助金に係る住宅用防犯カメラの設置について、設置が完了したので、行田市住宅用防犯カメラ設置補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり必要書類を添えて報告します。
記
設置場所	行田市	
住宅の所有者氏名		
住宅用防犯カメラの概要	製造者		
	品　名		
	品　番		
工事着工日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助対象経費精算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
⑴　住宅用防犯カメラ等の設置に係る領収書、内訳が分かる明細等（住宅用防犯カメラをリース契約により設置した場合は、当該リース契約を締結した日の属する年度内のものに限る。）
⑵　住宅用防犯カメラ等の設置場所の位置図及び設置後の写真
⑶　その他市長が必要と認める書類