様式第１号（第６条関係）

行田市特殊詐欺対策電話機等購入費補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　
　行田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）

　行田市特殊詐欺対策電話機等購入費補助金の交付を受けたいので、行田市特殊詐欺対策電話機等購入費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり必要書類を添えて申請し、及び請求します。
　当該補助金の交付の審査に当たり、私及び私の世帯員の世帯状況及び市税の納付状況について、関係する担当課に照会することに同意します。
　また、私は暴力団員ではありません。市長が必要と認める場合には、警察に照会することに同意します。
記
購入機器	製造者		
	品名		
	品番		
	購入額（A）	　　　　　　　　　　　　　　円（消費税抜き）	
	購入年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
購入機器の
機能等
（いずれかに○を付けてください。）	①　固定電話機
②　固定電話機に
　　接続する機器	ア　自動的に通話内容を録音する機能
イ　特殊詐欺に係る電話番号からの
　　着信を自動的に拒否する機能	

６５歳以上の
世帯員	フリガナ		
	氏名	
	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日（満　　歳）	

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（Ａ）×1/2の額（1,000円未満の端数切捨て）とし、10,000円を上限とする。	
　補助金は、次の口座に振り込んでください。
金融機関名		本・支店名		
種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		
　添付書類
　　１　領収書（購入した特殊詐欺対策電話機等の品名、品番、購入者の氏名等が記載されているもの）の写し
２　購入機器の機能が確認できる書類
３　その他市長が必要と認める書類