様式第８号（第１２条関係）

行田市住宅用防犯カメラ設置補助金交付請求書

年　　月　　日

行田市長

住　　所
請求者　氏　　名
電話番号　　　（　　　）

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付確定のあった行田市住宅用防犯カメラ設置補助金に係る住宅用防犯カメラの設置について、補助金の交付を受けたいので、行田市住宅用防犯カメラ設置補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。
　なお、補助金は、振込先口座に振り込んでください。
記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先口座
金融機関名		本・支店名		
種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義