様式第１号（第７条関係）

行田市住宅用防犯カメラ設置補助金交付申請書

　　年　　月　　日　
　
行田市長

　住　　所
申請者　氏　　名
電話番号　　　（　　　）

行田市住宅用防犯カメラ設置補助金の交付を受けたいので、行田市住宅用防犯カメラ設置補助金交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり必要書類を添えて申請します。
当該補助金の交付の審査に当たり、私及び私の世帯員の世帯状況及び市税等の納付状況について、関係する担当課に照会することに同意します。
また、私は暴力団員ではありません。市長が必要と認める場合は、警察に照会することに同意します。
記
設置場所	行田市	
住宅の所有者氏名		
住宅用防犯カメラの概要	製造者		
	品　名		
	品　番		
工事着工予定日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了予定日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助対象経費（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（Ａ）×1/2の額（1,000円未満の端数切捨て）とし、30,000円を限度とする。	
添付書類
⑴　住宅用防犯カメラ等の設置に係る見積書、内訳が分かる明細等
⑵　住宅用防犯カメラ等の概要が分かるカタログ等
⑶　住宅用防犯カメラ等の設置場所の位置図及び設置前の写真
⑷　住宅用防犯カメラの設置及び画像データの取扱いを適切に行うことの誓約書（様式第２号）
⑸　自宅等の所有者でない者が申請する場合は、住宅用防犯カメラの設置に係る自宅等所有者の同意書（様式第３号）
⑹　住宅用防犯カメラをリース契約により設置する場合は、当該リース契約に係る見積書の写し
⑺　その他市長が必要と認める書類