様式第３号（第７条関係）

住宅用防犯カメラの設置に係る自宅等所有者の同意書

私が所有する、行田市　　　　　　　　　　　の自宅等について、当該住宅等を使用している　　　　　　　　　　　が防犯カメラ等の設置（工事）をすることに同意いたします。

　行田市長

　　　　年　　　　月　　　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名