様式第１号（第６条関係）

行田市防犯対策用品購入費補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　
　行田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）

　行田市防犯対策用品購入費補助金の交付を受けたいので、行田市防犯対策用品購入費補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり必要書類を添えて申請し、及び請求します。
　当該補助金の交付の審査に当たり、私及び私の世帯員の世帯状況並びに市税等の納付状況について、関係する担当課に照会することに同意します。
　また、私は暴力団員ではありません。市長が必要と認める場合には、警察に照会することに同意します。
記
購入用品	□防犯フィルム
□モニター付きインターホン
□センサーアラーム
□面格子	□人感センサーライト
□補助錠
□防犯砂利
□ダミーカメラ	

補助対象経費（Ａ）	円（消費税及び地方消費税の額を除く。）	
交付申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（Ａ）×1/2の額（1,000円未満の端数切捨て）とし、10,000円を上限とする。	
　補助金は、次の口座に振り込んでください。
金融機関名		本・支店名		
種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		
　添付書類
　　⑴　防犯対策用品の品名、領収金額、領収年月日並びに事業所等の名称及び所在地が記載された領収書その他の書類又はその写し
　　⑵　防犯対策用品の自宅等への設置状況が分かる写真
　　⑶　その他市長が必要と認める書類