ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉 > 介護保険 > 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

ここから本文です。

更新日:2019年5月1日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護認定を受けた方が在宅サービスを利用するときに必要となる「居宅介護サービス計画(ケアプラン)」を作成する居宅介護支援事業所を届け出る書類です。

届出書

※できる限りカラーで印刷してください

届け出の時期

  • 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき
  • 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するとき
  • 居宅サービス計画の作成を依頼している事業所の「介護保険事業者番号」に変更があったとき

届け出の方法

介護保険被保険者証を添付の上、窓口持参または郵送
※郵送の場合は返信用の封筒も必ず同封してください

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉部高齢者福祉課介護保険担当

電話番号:048-556-1111(内線277)

ファクス:048-564-3770