居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

要介護認定を受けた方が在宅サービスを利用するときに必要となる「居宅介護サービス計画（ケアプラン）」を作成する居宅介護支援事業所を届け出る書類です。

届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：118KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：33KB）

※できる限りカラーで印刷してください

届け出の時期

• 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき
• 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するとき
• 居宅サービス計画の作成を依頼している事業所の「介護保険事業者番号」に変更があったとき

届け出の方法

介護保険被保険者証を添付の上、窓口持参または郵送
※郵送の場合は返信用の封筒も必ず同封してください